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        1. 問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用

          最新ACOG《慢性盆腔疼痛》指南解讀!

          2020-05-06 00:00:08醫學界
          核心提示:最新ACOG《慢性盆腔疼痛》指南

            “醫生,我下面痛!”

            “下面是哪里?”

            “就是下面啊!”

            不是患者說不清,確實這種感覺無法捉摸。

            這一句“我下面疼”真的是涵蓋了太大的范圍,沒有精準的定位,沒有明確的病因,但就是無法擺脫這夢魘般的疼痛。

            患者束手無策,醫者也是撓破頭皮。慢性盆腔痛,病因復雜,治療困難,嚴重影響患者的生活質量。

            近日,美國婦產科醫師協會(ACOG)發布了慢性盆腔痛指南以指導該疾病的診治。

            定義

            ACOG 將慢性盆腔痛定義為——源自盆腔器官或結構的疼痛,通常持續時間超過6個月。

            它通常與消極的認知、行為、性和情感后果以及與下尿路、性、腸、盆底、肌筋膜或婦科功能障礙的癥狀有關。

            現代醫學觀念中,慢性盆腔痛可以理解為“社會、精神心理、生物”3個層次的綜合疾病模式。任何層次的功能紊亂都能致病,任何層次的不恰當處理也會影響治療效果[1]。

            流行病學

            2006年,世界衛生組織通過對高質量研究的系統回顧發現,非周期性疼痛的患病率約為2.1%-24%,性交困難的患病率約為8%-21.1%,痛經的患病率約為 16.8%-81%。

            2014年發布的最新綜述使用了更嚴格的定義(非周期性疼痛持續至少6個月),發現患病率估計為 5.7%-26.6%。

            發病率如此之高,不僅給患者帶來身體和心理上的痛苦和折磨,還有沉重的經濟負擔。

            看病就要花錢,看病就要請假,請假就要扣錢,總之就是一個詞——“放血”。

            病因分類

            慢性盆腔痛病因來源可以為婦科疾病、泌尿系統疾病、消化系統疾病或骨骼肌肉系統疾病。

            婦科、胃腸道和泌尿系統疾病都可歸于內臟性疼痛。內臟性疼痛是由與刺激對膨脹、炎癥、缺血特別敏感的器官引起的。

            與女性生殖系統無關的病因

            最常見的是腸易激綜合征、間質性膀胱炎或膀胱疼痛綜合征、盆底肌肉壓痛和抑郁癥。在慢性盆腔疼痛的婦女中,這些疾病的患病率大約在20%-60%。

            神經肌肉骨骼系統疾病極為常見,但常常被忽視,這會延長患者的不適感,延誤治療時機。這些癥狀往往是由手術損傷或肌腱、韌帶發炎引起的肌筋膜觸發點或神經血管壓迫所致。

            社會心理因素可以在所有類型的疼痛中起作用,并且可以影響癥狀的嚴重程度和預后。

            盆腔淤血綜合征

            盆腔淤血綜合征是一種與盆腔靜脈功能不全相關的慢性盆腔疼痛的病因,但是對這種情況的定義沒有共識,診斷標準也是多變的。

            它是一種易被誤診的婦科疾病,典型癥狀是鈍性的盆腔痛,可放射至大腿上部。月經期或勞累后腹痛程度加重,常伴有性交痛、尿頻、便秘和月經紊亂[2]。

            部分臨床考慮和推薦

            1. 對慢性盆腔疼痛患者的初始評估是什么?

            慢性盆腔疼痛患者評估中最關鍵的部分是詳細的內科、外科和婦科病史以及徹底的體檢。

            病史應包括:

            疼痛的具體時間

            誘因

            疼痛治療

            既往史

            外科手術史

            妊娠細節

            用藥史

            過敏史

            心理社會因素

            以往治療嘗試經驗

            體格檢查:

            以腹部和盆腔神經肌肉骨骼的檢查為主,包括內臟檢查,可以診斷大多數盆腔疼痛。

            除此之外,注意潛在的肌肉筋膜結構更可能做出準確的診斷。評估應包括下背部、骶髂關節、恥骨聯合以及腹部和生殖器的觸診。單指檢查或棉簽檢查可發現腹部或盆底局部壓痛。

            在美國一項小型研究中,85%的患者在盆底肌肉壓痛或用力屈曲、外展和外旋(FABER)試驗陽性時,神經肌肉骨骼疼痛的診斷往往是正確的。與慢性盆腔疼痛最相關的腹部檢查可通過Carnett試驗來證實。

            慢性盆腔疼痛的實驗室和影像學檢查的效用有限,應根據患者的癥狀和體檢結果進行個體化調整。

            2. 如果懷疑非婦科病因,應進行哪些額外評估?

            對導致慢性盆腔疼痛的常見非生殖疾病的評估應包括間質性膀胱炎或疼痛性膀胱綜合癥、腸易激綜合癥、憩室炎和合并的情緒障礙(抑郁、焦慮)的篩查。

            3. 盆底物理治療、認知行為治療和性治療在治療慢性盆腔痛中的作用

            建議單獨或聯合進行盆底物理治療、性治療或認知行為治療,以治療肌筋膜和社會心理病因以及其導致的慢性盆腔疼痛和性交困難。

            盆底物理治療:

            根據每位患者的具體癥狀和臨床表現,采用多樣的治療方法和工具。

            認知行為治療:

            每次就診時都應評估患者的情緒健康狀況,并應考慮為每位慢性盆腔疼痛患者提供專業咨詢。

            性治療:

            雖然生殖器-盆腔疼痛可能有肌筋膜成分,但這種情況可能需要額外的個人咨詢、夫妻治療或性治療的專業知識,以克服具體心理社會障礙達到康復的目的。

            4. 什么時候適合讓疼痛專家參與治療或轉診進行慢性盆腔痛的多學科護理?

            咨詢或轉診至多學科護理的時間應根據患者情況的復雜性、主要臨床醫生的專業知識和資源的可用性而個性化。

            疼痛醫學專家應該是多學科護理計劃的一部分,至少包括一名婦科醫生、一名心理學家和一名物理治療師。

            5. 腹腔鏡粘連松解在慢性盆腔痛的治療中起什么作用?

            不建議常規使用腹腔鏡粘連松解治療慢性盆腔痛。

            除去上述比較重要的點,慢性盆腔疼痛的治療可以聯合藥物、手術等措施,輔助以心理治療、多學科治療,效果更佳。

            慢性盆腔痛,雖然其診斷、評估和處理仍具有一定的難度,并不是無據可循,越來越多的指南和循證醫學證據逐漸展示到我們面前,也給女性帶來了巨大的福音。

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