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        1. 問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用

          生孩子,剖還是不剖?

          2021-03-29 06:18:43梅斯醫學
          核心提示:安全最重要!

          近日,在JAMA NetOpen上發表的一項對110多萬瑞典兒童為期13年的的隊列研究發現,與陰道分娩相比,剖宮產分娩的兒童神經發育障礙的風險增加了10%至30%。但這種關聯也可能與家族遺傳有關。


          該研究納入1179341名兒童,其中1048838名經陰道分娩,59514名通過計劃剖宮產分娩, 70989名是經產內剖宮產分娩。

          在控制協變量(父母和新生兒特征、母體合并癥和妊娠并發癥)分析顯示,與陰道分娩相比,剖宮產分娩可增加兒童神經發育障、多動障礙(ADHD)、智力障礙、交流障礙以及學習障礙風險。

          為了排除兒童神經發育障礙的家族本身遺傳和環境等潛在因素,研究人員進一步對產婦親屬的神經發育進行評估。值得一提的是,當研究對潛在因素進行調整后,發現計劃內和產時剖宮產與結局之間的關聯性顯著減弱,此時的產時剖宮產與自閉癥譜系障礙(ASD)、交流障礙、任何精神病、焦慮癥和抑郁癥無關。計劃內或產時剖宮產與抽動障礙、強迫癥、雙相情感障礙或精神分裂癥無關。

          因此,整個研究結果表明,與通過陰道分娩的兒童相比,剖宮產分娩出生的兒童被診斷出患有神經發育障礙,ADHD和智力障礙的風險增加10%到30%。通過計劃剖宮產分娩出生的兒童發生ASD,溝通障礙和學習障礙的風險增加。然而,這些關聯在很大程度上可能是由家族性遺傳引起的。總體而言,剖宮產分娩與兒童神經發育和精神疾病之間并不存在因果關系。

          剖宮產,顧名思義,是一種通過腹部和子宮切口分娩嬰兒的外科手術方法。早在公元700年,古羅馬就有施行剖宮產的法律規定,那時人們將妊娠末期死去的孕婦剖宮取出胎兒,然后才準安葬,這是世界上最早的剖宮產手術的記錄。直到1610年,國外才第一次在活人身上行剖宮產術。

          直到19世紀70年代,剖宮產技術仍然比較粗糙。1982年,德國產科醫生Adolf Kehrer開展利用縫合傷口來防止子宮出血的方法,這種低水平橫切口至今仍在使用。隨著消毒、洗手和抗生素的出現,剖宮產的手術效果進一步改善。隨后包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉在內的區域麻醉也已發展起來,成為剖宮產后緩解疼痛和改善效果的流行方法。

          隨著醫學的發展剖宮產成為一種分娩選擇,剖宮產率在全球范圍內逐漸上升。據2020年北京大學公共衛生學院劉建蒙團隊在頂刊JAMA 在線發表題為“Trends in Cesarean Delivery Rates in China, 2008-2018”的1.6億大數據研究來看 ,在我國,剖宮產率在一些大都市有所下降,但在全國出生最多的農村地區卻有所上升。同時,城鄉差異隨著時間的推移而減少。

          事實上,關于剖宮產作為分娩方式,醫學有很多相關研究。去年哈佛大學公共衛生學院Jorge E Chavarro教授團隊發表在JAMA NetOpen的191萬人大規模前瞻性隊列研究結果提示,與經陰道分娩的人相比,剖宮產產兒成年后肥胖風險增加11%,出現2型糖尿病的風險增加46%。進一步校正體重指數后,剖宮產兒成年后出現2型糖尿病的風險仍增加34%。

          需要指出的是,Chavarro教授團隊的這項研究具有一定的局限性。缺乏剖宮產指征的數據,孕產婦關于出生方式的報告和其他與妊娠有關的信息是回顧性報告,因此容易引起回憶偏倚。

          正如部分醫療發展一樣,剖宮產作為醫療手段也具有一定的爭議性,有些研究表示會增加分娩兒疾病風險,有些研究指出風險來源于遺傳或其他環境因素。

          盡管通常對孕婦進行剖宮產的短期結果有充分建議,但對剖腹產的長期影響知之甚少。與任何外科手術一樣,剖宮產也存在短期及長期風險,長期風險可能在實施剖宮產很多年后才會凸顯,給母親及子代的健康、甚至母親未來的妊娠造成影響。鑒于這些爭議,英國愛丁堡女王大學Sarah J.Stock博士進行了一項剖宮產長期風險與獲益的薈萃分析,研究結果發表在PLOS Medicine上。

          在該項將近3000萬人的薈萃分析中,研究人員將產婦主要結果定為盆底功能障礙,嬰兒主要研究結果是哮喘,產婦未來懷孕的主要結果為胎兒圍產期死亡情況。

          結果發現,剖宮產婦女尿失禁的風險降低了44%,盆腔器官脫垂的風險降低了71%。但是,剖宮產分娩的兒童在5歲后變得肥胖的可能性增加59%,12歲內患哮喘的可能性增加21%。產婦再次懷孕,流產的可能性會高出17%,而死產的可能性高出27%。另一方面,前置胎盤的風險要高74%。

          十月懷胎,一朝分娩。鑒于剖宮產顧慮,現實生活中很多產婦和家屬主張順產,然而必須指出的是有很多情況是只能剖宮產。在醫院,醫生也并不是隨便做手術,需要遵循剖宮產指征。我國早在2014年就頒布了《剖宮產手術的專家共識(2014)》(下文簡稱《共識》)。

          《共識》指出,不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態為剖宮產指征,具體為:胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常、前置胎盤及前置血管、雙胎或多胎妊娠、臍帶脫垂、胎盤早剝、孕婦存在嚴重合并癥和并發癥以及妊娠巨大兒者。

          總體而言,在分娩過程中,母親的安全尤為重要,凡會影響到母親生命安全的一些情況,都需要剖宮產;再者影響寶寶安全的,也需要剖宮產;其次,各種原因導致胎兒無法順利下降,造成梗阻性難產的情況也需進行剖宮產。

          1985年以來,國際醫療衛生界認為剖宮產率保持在10%―15%之間是最為理想的。此后,在發展中國家及發達國家,剖宮產均變得越來越普遍。當符合剖宮產醫學指征時,實施剖宮產可以有效的預防孕產婦死亡和圍產兒死亡及相關疾病。

          2011年,世衛組織對剖宮產的分類體系進行了系統綜述,結論為Robson分類系統是可以滿足目前的國際和地區需求的最適宜的系統。世衛組織建議以此為基礎制定適用于全球的剖宮產分類系統。

          隨著時代發展,全球衛生保健部門對尊重產婦自主權和人權的認識不斷提高,剖宮產已成為分娩選擇之一,由于傳統時代原始分娩觀念對剖宮產造成的誤解,是否剖宮產難免存在兩難局面,經常也會看到很多關于是否剖宮產引發家庭矛盾的新聞。需要指出的是,盡管醫學界研究關于剖宮產長期影響進行了多方面研究,但是具體機制尚未有定論。

          總之,分娩絕非易事,無論是順產還是剖宮產都應從母親和嬰兒安全出發。我們相信,無論何種分娩方式,母親對孩子的愛是偉大且永恒的。

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